Makale (çeviri): Psikodinamik Psikoterapinin Etkinliği

Psikodinamik Psikoterapinin Etkinliği

Jonathan Shedler

Colorado Üniversitesi Denver Tıp Fakültesi

Özet

Ampirik kanıtlar psikodinamik terapinin etkinliğini desteklemektedir. Psikodinamik terapinin etki büyüklüğü, “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak aktif biçimde tanıtılan diğer terapiler için bildirilen etki büyüklükleri kadar büyüktür. Ayrıca, psikodinamik terapi alan hastalar terapötik kazanımlarını sürdürmekte ve tedavi bittikten sonra da iyileşmeye devam etmektedirler. Son olarak, psikodinamik olmayan terapiler kısmen etkili olabilir; çünkü daha yetkin uygulayıcılar uzun süredir psikodinamik kuram ve uygulamanın merkezinde yer alan teknikleri kullanmaktadır. Psikodinamik yaklaşımların ampirik destekten yoksun olduğu yönündeki algı, mevcut bilimsel kanıtlarla uyuşmamakta ve araştırma bulgularının seçici biçimde yayılmasının bir yansıması olabilir.

Anahtar kelimeler: psikoterapi sonucu, psikoterapi süreci, psikanaliz, psikodinamik terapi, meta-analiz

Bazı çevrelerde, psikodinamik kavram ve tedavilerin ampirik destekten yoksun olduğu veya bilimsel kanıtların diğer tedavi biçimlerinin daha etkili olduğunu gösterdiği yönünde bir inanç vardır. Bu inanç, kendi başına bir yaşam kazanmış gibi görünmektedir. Akademisyenler, sağlık yöneticileri ve sağlık politikası yapıcıları bu inancı birbirlerine tekrar etmektedir. Her tekrar ile birlikte, görünürdeki güvenilirliği artmaktadır. Bir noktada, “herkes” bunun böyle olduğunu bildiği için, bunu sorgulamaya veya yeniden gözden geçirmeye pek gerek kalmamaktadır.

Bilimsel kanıtlar ise farklı bir tablo ortaya koymaktadır: Psikodinamik terapinin etkinliği ve verimliliği çok sayıda araştırma tarafından desteklenmektedir. Algılar ile kanıtlar arasındaki bu tutarsızlık, kısmen araştırma bulgularının yayılmasındaki önyargılardan kaynaklanıyor olabilir. Önyargının olası bir kaynağı, ruh sağlığı mesleklerinde geçmişteki psikanalitik kibir ve otoriteye karşı süregelen hoşnutsuzluktur. Geçtiğimiz on yıllarda, Amerikan psikanalizi, tıp doktoru olmayanlara eğitim vermeyi reddeden ve araştırmaya karşı küçümseyici bir tutum benimseyen hiyerarşik bir tıp kurumunun hâkimiyeti altındaydı. Bu tutum, akademik çevrelerde dostlar kazanmadı. Zamanla, psikodinamik olmayan birçok akademisyen bunları coşkuyla karşıladı ve bunları tartışmak ve yaymak için isteklilik gösterdi. Ampirik kanıtlar psikodinamik kavramları ve tedavileri desteklediğinde, bu bulgular genellikle göz ardı edildi.

Bu makale, psikodinamik tedavinin etkinliği ile ilgili çeşitli ampirik literatürlerden elde edilen bulguları bir araya getirmektedir. Öncelikle psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerini özetleyeceğim. Ardından, psikodinamik tedavi gören hastaların terapötik kazanımlarını korumakla kalmayıp iyileşmeye devam ettiklerine dair kanıtlar da dâhil olmak üzere, psikodinamik tedavinin etkinliğine ilişkin ampirik kanıtları gözden geçireceğim.

Son olarak, psikodinamik olmayan terapilerin kısmen etkili olabileceğine dair kanıtları ele alacağım; çünkü daha yetkin uygulayıcılar psikodinamik kuram ve uygulamanın uzun süredir merkezinde yer alan müdahaleleri kullanmaktadır.

Psikodinamik Tekniğin Ayırt Edici Özellikleri

Psikodinamik veya psikanalitik psikoterapi¹, psikanalitik kavram ve yöntemlere dayanan, daha seyrek görüşmeleri içeren ve psikanalizden önemli ölçüde daha kısa sürebilen bir dizi tedaviyi ifade eder. Seans sıklığı genellikle haftada bir veya iki defadır ve tedavi süreli ya da süresiz olabilir. Psikodinamik terapinin özü, özellikle terapi ilişkisinde ortaya çıkan ve potansiyel olarak etkileyen, tam olarak bilinmeyen benlik yönlerini keşfetmektir.

Lisans ders kitapları, psikanalitik veya psikodinamik terapileri, Sigmund Freud’un yaklaşık bir asır önce ortaya attığı daha tuhaf ve anlaşılması zor spekülasyonlarla özdeşleştirmekte ve günümüzde anlaşıldığı ve uygulandığı şekliyle ana akım psikodinamik kavramları nadiren sunmaktadır. Bu tür sunumlar, popüler medyadaki karikatürize edilmiş tasvirlerle birlikte, psikodinamik tedavinin yaygın olarak yanlış anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (klinik psikanalizin lisans müfredatında nasıl temsil edildiği ve yanlış temsil edildiği hakkında tartışma için bkz. Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005; Redmond & Shulman, 2008). Olası mitleri ortadan kaldırmak ve psikodinamik uygulamaların daha iyi anlaşılmasını sağlamak amacıyla, bu bölümde çağdaş psikodinamik tekniğin temel özelliklerini gözden geçiriyorum.

Blagys ve Hilsenroth (2000), PsycLit veritabanında, manuel psikodinamik terapi ile manuel bilişsel davranışçı terapi (BDT) süreç ve tekniklerini karşılaştıran ampirik çalışmaları belirlemek üzere bir araştırma yürütmüştür. Gerçek seans kayıtlarının ve tedavilerin ampirik incelemesi sonucunda, psikodinamik terapiyi diğer terapilerden güvenilir biçimde ayırt eden yedi özellik belirlenmiştir.

Aşağıda listelenen özelliklere ilişkin seans transkriptlerinin yalnızca süreç ve teknik boyutunu yansıttığı; bu tekniklerin dayandığı kuramsal ilkelerin kapsam dışında kaldığı unutulmamalıdır. Söz konusu ilkelerin ayrıntılı tartışması için bkz. Gabbard (2004), McWilliams (2004) ve Shedler (2006a).

1. Duygu ve duygu ifadesine odaklanma

Psikodinamik terapi, hastanın tüm duygularını keşfetmesini ve bunları tartışmasını teşvik eder. Terapist, hastanın kişilerle ilişkili duyguları, rahatsız edici ya da tehdit edici duyguları ve başlangıçta fark edilemeyen ya da kabul edilmesi güç olan duyguları da kapsayacak biçimde duygularını tanımlamasına ve ifade etmesine yardımcı olur (bu yaklaşım, düşünce ve inançlara daha fazla vurgu yapan bilişsel odaklı yaklaşımlardan ayrılır; Blagys & Hilsenroth, 2002; Burum & Goldfried, 2007). Ayrıca entelektüel içgörü ile duygusal içgörünün aynı olmadığı; duygusal içgörünün daha derin düzeyde yankı uyandırarak değişime katkı sağladığı kabul edilir (bu durum, zeki ve psikolojik açıdan duyarlı bireylerin zorluklarının nedenlerini açıklayabilmelerine karşın bu zorlukları aşmakta güçlük yaşamalarının olası açıklamalarından biridir).

2. Kaçınma girişimlerinin araştırılması (düşünce ve duygulardan kaçınma)

İnsanlar, bilinçli ya da bilinçdışı biçimde rahatsız edici deneyimlerden kaçınmak için çeşitli yollar kullanırlar. Bu kaçınma (kuramsal olarak savunma ve direnç kavramlarıyla ilişkilidir) derse katılmama, geç gelme ya da kaçamak yanıtlar verme gibi daha belirgin biçimlerde ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, bazı bireyler bir konu gündeme geldiğinde ustaca konuyu değiştirebilir, psikolojik açıdan anlamlı yönler yerine deneyimin tesadüfi ayrıntılarına odaklanabilir, duyguları dışlayarak yalnızca olgu ve olaylara yoğunlaşabilir, olayları biçimlendirmede kendi rollerini göz ardı ederek dışsal koşullara vurgu yapabilir ya da gündelik sosyal söylem içinde fark edilmesi güç daha incelikli kaçınma biçimleri sergileyebilir. Psikodinamik terapistler, kaçınma davranışlarına aktif olarak odaklanır ve bunları araştırır.

3. Tekrarlayan temaların ve kalıpların belirlenmesi. Psikodinamik terapistler, hastaların düşüncelerinde, duygularında, benlik kavramlarında, ilişkilerinde ve yaşam deneyimlerinde tekrarlayan temaları ve kalıpları belirlemek ve araştırmak için çalışırlar. Bazı durumlarda hasta, acı verici veya kendine zarar veren tekrarlayan kalıpların son derece farkında olabilir; ancak bunlardan kaçamadığını hissedebilir (örneğin, kendisini duygusal olarak ulaşılamaz romantik partnerlere çekilen bir erkek ya da başarıya ulaşmak üzereyken düzenli olarak kendini sabote eden bir kadın). Diğer durumlarda ise hasta, terapist ona bu kalıpları fark etme ve anlamlandırma konusunda yardımcı olana kadar bu kalıpların farkında olmayabilir.

4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (gelişimsel odak). Tekrarlayan temaların ve kalıpların tanımlanmasıyla ilişkili olarak, geçmiş deneyimlerin —özellikle erken dönemdeki bağlanma figürleriyle ilgili deneyimlerin— şimdiki zamanla olan ilişkimizi ve deneyimlerimizi etkilediği kabul edilir. Psikodinamik terapistler, erken dönem deneyimlerin geçmiş ile şimdiki zaman arasındaki ilişkiyi ve geçmişin şimdiki zamanda “yaşamaya devam etme” eğilimini araştırır. Odak noktası geçmişin kendisi değil, geçmişin mevcut psikolojik zorluklarda nasıl işlev gördüğüdür. Amaç, hastaların şimdiki zamanda daha doyum verici yaşantılar kurabilmeleri için geçmiş deneyimlerin bağlayıcılığından kurtulmalarına yardımcı olmaktır.

5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. Psikodinamik terapi, hastaların ilişkilerine ve kişilerarası deneyimlerine (teorik terimlerle nesne ilişkileri ve bağlanma) büyük önem verir. Kişilik ve benlik kavramının hem uyumlu hem de uyumsuz yönleri, bağlanma ilişkileri bağlamında şekillenen sorunlu kişilerarası kalıplar ve kişinin duygusal ihtiyaçlarını karşılama kapasitesinin engellenmesi durumlarında genellikle psikolojik zorluklar ortaya çıkar.

6. Terapi ilişkisine odaklanma. Terapist ile hasta arasındaki ilişki, başlı başına önemli bir kişilerarası ilişkidir ve derin anlamlı, duygusal olarak yüklü olabilir. Bir kişinin ilişkilerinde ve etkileşim biçimlerinde tekrarlayan temalar olduğu ölçüde, bu temalar terapi ilişkisinde de benzer biçimde ortaya çıkma eğilimindedir. Örneğin, başkalarına güvenmeme eğilimi olan bir kişi terapisti şüpheyle karşılayabilir; onaylanma, reddedilme veya terk edilme korkusu olan bir kişi bilinçli ya da bilinçdışı olarak terapist tarafından reddedilme korkusu yaşayabilir; öfke ve düşmanlıkla mücadele eden bir kişi terapiste karşı öfkeyle mücadele edebilir. (Bunlar nispeten kaba örneklerdir; terapi ilişkisinde kişilerarası temaların tekrarı genellikle bu örneklerin gösterdiğinden daha karmaşık ve inceliklidir.) Terapötik ilişkide kişilerarası temaların tekrarlanması (teorik terimlerle aktarım ve karşı aktarım), bunları canlı olarak keşfetmek ve yeniden işlemek için eşsiz bir fırsat sunar. Amaç, kişilerarası ilişkilerde daha fazla esneklik ve kişilerarası ihtiyaçları karşılama kapasitesinin artırılmasıdır.

7. Fantezi yaşamının keşfi. Terapistin seansları aktif olarak yapılandırdığı veya önceden belirlenmiş bir gündemi izlediği diğer terapilerin aksine, psikodinamik terapide terapi, hastaları akıllarından geçen her şeyi özgürce ifade etmeye teşvik eder. Hastalar bunu yaptıklarında (ve çoğu hasta gerçekten özgürce konuşabilmek için terapistin önemli ölçüde yardımına ihtiyaç duyar), düşünceler doğal biçimde akmaya başlar; korkular, fanteziler, rüyalar ve gündüz düşleri (çoğu durumda hasta bunları daha önce söze dökmeye çalışmamıştır) dâhil olmak üzere zihinsel yaşantıların birçok alanına ulaşılır. Bu materyalin tümü, kişinin kendisini ve başkalarını nasıl gördüğüne, deneyimlerini nasıl yorumladığına ve anlamlandırdığına, deneyimlerin bazı yönlerinden nasıl kaçındığına ya da yaşamdan daha fazla zevk ve anlam bulma potansiyelinin nasıl sınırlanabildiğine ilişkin zengin bir bilgi kaynağı sunar.

Son cümle, önceki ifadelerin tümünde örtük biçimde bulunan daha kapsamlı bir hedefe işaret etmektedir: Psikodinamik terapinin amaçları semptomların hafifletilmesini içermekle birlikte bunun ötesine geçer. Başarılı bir tedavi yalnızca semptomların ortadan kaldırılmasıyla (yani bir sorundan kurtulmakla) sınırlı kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasite ve kaynakların gelişimini de teşvik etmelidir. Kişiye ve koşullara bağlı olarak bu gelişim; daha doyurucu ilişkiler kurma, yetenek ve becerileri daha etkin kullanma, daha gerçekçi bir özdeğer duygusunu sürdürebilme, daha geniş bir duygu yelpazesini tolere edebilme, daha tatmin edici cinsel yaşantılar deneyimleme, kendini ve başkalarını daha incelikli ve sofistike biçimde anlayabilme ve yaşamın zorluklarıyla daha fazla özgürlük ve esneklik içinde baş edebilme gibi kapasiteleri kapsayabilir. Bu amaçlar, terapist ile hasta arasında güvene dayalı ve derinlemesine özgün bir ilişki bağlamında gerçekleşen bir öz-yansıma, öz-keşif ve yeniden keşif süreci aracılığıyla desteklenir. (Çağdaş psikodinamik düşünceye jargon içermeyen bir giriş için, That Was Then, This Is Now: Psychoanalytic Psychotherapy for the Rest of Us [Shedler, 2006a] kitabına bakılabilir. Bu kitap http://psychsystems.net/shedler.html adresinden ücretsiz olarak indirilebilir.)

Psikoterapi Genel Olarak Ne Kadar Etkilidir?

Psikolojide ve daha genel olarak tıpta meta-analiz, bağımsız çalışmaların bulgularını özetlemek ve sentezlemek amacıyla yaygın biçimde kullanılan bir yöntem olarak kabul edilmektedir (Lipsey & Wilson, 2001; Rosenthal, 1991; Rosenthal & DiMatteo, 2001). Meta-analiz, farklı çalışmaların sonuçlarını ortak bir ölçü birimine dönüştürerek karşılaştırılabilir hale getirir ve bulguların çalışmalar arasında birleştirilmesine olanak tanır. Yaygın olarak kullanılan ölçü, tedavi ve kontrol grupları arasındaki farkın standart sapma birimleri cinsinden ifade edilmesiyle hesaplanan etki büyüklüğüdür.¹ 1,0’lık bir etki büyüklüğü, tedavi gören ortalama bir hastanın, tedavi almayan ortalama bir hastaya göre bir standart sapma daha iyi durumda olduğu anlamına gelir. 0,8’lik bir etki büyüklüğü psikoloji ve tıp araştırmalarında büyük etki, 0,5’lik etki büyüklüğü orta düzey etki ve 0,2’lik etki büyüklüğü ise küçük etki olarak kabul edilmektedir (Cohen, 1988).

Psikoterapi sonuçlarına ilişkin ilk kapsamlı meta-analiz, 475 çalışmayı kapsamakta ve psikoterapi alan hastalar ile tedavi görmeyen kontrol grupları arasında (çeşitli tanı ve tedavilerde) 0,85’lik genel bir etki büyüklüğü bulunduğunu göstermektedir (Smith, Glass ve Miller, 1980). Sonraki meta-analizler de psikoterapinin etkililiğini benzer biçimde desteklemiştir. Lipsey ve Wilson (1993) tarafından gerçekleştirilen kapsamlı bir inceleme, genel psikoterapi sonuçlarına ilişkin 18 meta-analizin bulgularını tablo halinde sunmuş ve bu meta-analizlerde medyan etki büyüklüğünün 0,75 olduğunu bildirmiştir. Ayrıca bilişsel davranışçı terapi (CBT) ve davranış değişikliği sonuçlarına ilişkin 23 meta-analizin medyan etki büyüklüğü 0,62 olarak rapor edilmiştir. Robinson, Berman ve Neimeyer (1990) tarafından yapılan bir meta-analiz ise özellikle depresyon tedavisine odaklanan 37 psikoterapi çalışmasının bulgularını özetlemiş ve genel etki büyüklüğünü 0,73 olarak bildirmiştir. Bu değerler görece büyük etkilere işaret etmektedir (psikoterapinin etkililiğine ilişkin araştırmaların incelemesi için bkz. Lambert & Ogles, 2004).

Karşılaştırma için bazı referans noktaları sağlamak amacıyla antidepresan ilaçların etki büyüklüklerine bakmak öğretici olabilir. New England Journal of Medicine’da yayımlanan ve ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) veri tabanlarındaki yayımlanmış ve yayımlanmamış çalışmaların analizine dayanan bir inceleme, fluoksetin (Prozac) için 0,26, sertralin (Zoloft) için 0,26, sitalopram (Celexa) için 0,24, essitalopram (Lexapro) için 0,31 ve duloksetin (Cymbalta) için 0,30 etki büyüklükleri bildirmiştir. 1987–2004 yılları arasında FDA tarafından onaylanan antidepresanların ortalama etki büyüklüğü 0,31’dir (Turner, Matthews, Linardatos, Tell ve Rosenthal, 2008).² Prestijli Cochrane Library’de yayımlanan bir meta-analiz ise trisiklik antidepresanların aktif plasebo ile karşılaştırıldığında 0,17’lik bir etki büyüklüğüne sahip olduğunu göstermiştir (Moncrieff, Wessely ve Hardy, 2004).³ Bunlar görece küçük etkilerdir. İlaç çalışmaları ile psikoterapi çalışmalarındaki metodolojik farklılıklar göz önünde bulundurulduğunda, bu bulgular psikoterapinin daha etkili olduğu yönünde doğrudan bir sonuç olarak yorumlanmamalıdır. Bununla birlikte, antidepresan etki büyüklüklerinin birçok okuyucuya tanıdık gelecek bir referans noktası sunduğu ifade edilebilir (daha kapsamlı listeler için bkz. Lipsey & Wilson, 1993; Meyer et al., 2001).

Psikodinamik Terapi Ne Kadar Etkilidir?

Cochrane Library tarafından yayımlanan, psikodinamik terapiye ilişkin yakın zamanda gerçekleştirilen ve özellikle metodolojik açıdan titiz bir meta-analiz, 1.431 hastayı kapsayan 23 randomize kontrollü çalışmayı içermektedir (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006). Çalışmalar, kısa süreli (< 40 saat) psikodinamik terapi alan çeşitli yaygın ruhsal bozukluklara sahip hastaları kontrol grupları (bekleme listesi, minimal tedavi veya “olağan tedavi”) ile karşılaştırmış ve genel semptom iyileşmesi için 0,97’lik bir genel etki büyüklüğü bildirmiştir. Etki büyüklüğü, hastaların uzun vadeli takipte (> tedavi sonrası 9 ay) değerlendirildiğinde 1,51’e yükselmiştir. Genel semptomlardaki değişime ek olarak meta-analiz, somatik semptomlardaki değişim için 0,81’lik bir etki büyüklüğü bildirmiş; bu değer uzun vadeli takipte 2,21’e yükselmiştir. Anksiyete derecelendirmelerindeki değişim için 1,08’lik bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu değer takipte 1,35’e yükselmiştir; depresif semptomlardaki değişim için ise 0,59’luk bir etki büyüklüğü rapor edilmiş ve bu değer takipte 0,98’e yükselmiştir. Takipte etki büyüklüklerinde gözlenen artış, psikodinamik terapinin tedavi sonlandıktan sonra da devam eden değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

Archives of General Psychiatry dergisinde yayımlanan bir meta-analiz, kısa süreli (ortalama 21 seans) psikodinamik terapiye ilişkin 17 yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmayı içermekte ve psikodinamik terapi kontrol grubuyla karşılaştırıldığında 1,17’lik bir etki büyüklüğü bildirmektedir (Leichsenring, Rabung ve Leibing, 2004). Tedavi öncesi ve tedavi sonrası etki büyüklüğü 1,39 iken, tedavi sonrasından ortalama 13 ay sonra gerçekleştirilen uzun vadeli takipte bu değer 1,57’ye yükselmiştir. Bu etki büyüklüklerini yüzdeye çeviren araştırmacılar, psikodinamik terapi ile tedavi edilen hastaların “tedavi öncesindeki hedef sorunlar açısından hastaların %92’sinden daha iyi durumda” olduklarını belirtmiştir (Leichsenring ve ark., 2004, s. 1213).

Yakın zamanda yayımlanan bir meta-analiz, somatik bozukluklar için kısa süreli psikodinamik terapinin etkililiğini incelemiştir (Abbass, Kisely ve Kroenke, 2009). Analiz, dermatolojik, nörolojik, kardiyovasküler, solunum, gastrointestinal, kas-iskelet, genitoüriner, immünolojik ve muzdarip olunan diğer somatik rahatsızlıkları kapsayan 1.870 hastayı içeren 23 çalışmayı kapsamaktadır. Çalışmada etkinin büyüklüğü, genel psikiyatrik semptomlarda iyileşme için 0,69 ve somatik semptomlarda iyileşme için 0,59 olarak ölçülmüştür. Sağlık hizmetlerinin kullanımıyla ilgili verileri rapor eden çalışmaların %77,8’i, psikodinamik terapiye bağlı olarak sağlık hizmeti kullanımında azalma bildirmiştir. Bu bulgu, sağlık hizmetleri reformu açısından potansiyel olarak büyük önem taşımaktadır.

American Journal of Psychiatry dergisinde yayımlanan bir meta-analiz, kişilik bozuklukları için psikodinamik psikoterapi (14 çalışma) ile BDT’nin (11 çalışma) etkililiğini incelemiştir (Leichsenring ve Leibing, 2003). Meta-analiz, mevcut en uzun süreli takip verilerini kullanarak tedavi öncesi ve sonrası etki büyüklüklerini rapor etmiştir. Psikodinamik terapi için (ortalama tedavi süresi 37 hafta), ortalama takip süresi 1,5 yıl olup tedavi öncesi ve sonrası etki büyüklüğü 1,46 olarak bildirilmiştir. BDT için (ortalama tedavi süresi 16 hafta), ortalama takip süresi 13 hafta olup etki büyüklüğü 1,0’dır. Yazarlar, her iki tedavinin de etkili olduğu sonucuna varmıştır. Kişilik bozuklukları için kısa süreli (ortalama 30,7 seans) psikodinamik terapiyi inceleyen daha yakın tarihli bir çalışma, yedi randomize kontrollü çalışmanın verilerini içermektedir (Messer & Abbass, basımda). Çalışma, mevcut en uzun takip süresinde tedavi sonrası ortalama 18,9 ay sonuçlarını değerlendirmiş ve genel semptom iyileşmesi için 0,91 (N = 7 çalışma) ve kişilerarası işlevsellikte iyileşme için 0,97 (N = 4 çalışma) etki büyüklükleri bildirmiştir.

Son dönemde gerçekleştirilen iki çalışma, uzun süreli psikodinamik tedavinin etkililiğini incelemiştir. American Medical Association dergisinde yayımlanan bir meta-analiz (Leichsenring & Rabung, 2008), karmaşık ruhsal bozuklukların (çoklu veya kronik ruhsal bozukluklar ya da kişilik bozuklukları olarak tanımlanan) tedavisinde uzun süreli psikodinamik terapiyi (> 1 yıl veya 50 seans) daha kısa süreli terapilerle karşılaştırmış ve genel sonuç için 1,8’lik bir etki büyüklüğü bildirmiştir. Tedavi öncesi ve sonrası etki büyüklüğü genel sonuç için 1,03 olup, uzun vadeli takipte (p < .01) artış göstermiştir. Etki büyüklükleri, çalışmada değerlendirilen beş sonuç alanının tümünde (genel etkililik, hedef sorunlar, psikiyatrik semptomlar, kişilik işlevselliği ve sosyal işlevsellik) tedavinin tamamlanmasından takip dönemine kadar artmıştır.

Harvard Review of Psychiatry dergisinde yayımlanan ikinci bir meta-analiz (de Maat, de Jonghe, Schoevers ve Dekker, 2009), çeşitli tanılarla ayaktan tedavi gören yetişkin hastalarda uzun süreli psikodinamik terapinin (ortalama 150 seans) etkililiğini incelemiştir. Karışık/orta derecede patolojiye sahip hastalar için tedavi öncesi ve sonrası etki büyüklüğü genel semptom iyileşmesi açısından 0,78 olup, ortalama 1,5 yıl süren uzun vadeli takipte bu değer 0,94’e yükselmiştir. Tedavi sonrası 3,2 yıl sonra şiddetli kişilik patolojisine sahip hastalarda tedavi öncesi ve sonrası etki büyüklüğü 0,94 iken, uzun vadeli takipte (ortalama 5,2 yıl sonra) 1,02’ye yükselmiştir.

Bu meta-analizler, psikodinamik terapinin en güncel ve metodolojik açıdan en titiz değerlendirmelerini temsil etmektedir. Özellikle dikkat çekici olan, psikodinamik terapinin faydalarının sadece Sürdürülebilir ancak zamanla artan bir etki söz konusudur; bu bulgu, en az beş bağımsız meta-analizde tutarlı biçimde ortaya konmuştur (Abbass ve ark., 2006; Anderson & Lambert, 1995; de Maat ve ark., 2009; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring ve ark., 2004). Buna karşılık, diğer (psikodinamik olmayan) ampirik olarak desteklenen terapilerin yararları, en yaygın bozukluklarda (örneğin depresyon, yaygın anksiyete; de Maat, Dekker, Schoevers ve de Jonghe, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucherat ve Blackburn, 1998; Hollon ve ark., 2005; Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004) genellikle daha sınırlı görünmektedir.⁹

Tedavi türü ve referans	Açıklama	Etki	Çalışma / meta-analiz
Genel psikoterapi
Smith ve ark. (1980)	Çeşitli terapiler ve bozukluklar	0,85	475 çalışma
Lipsey & Wilson (1993)	Çeşitli terapiler ve bozukluklar	0,75	18 meta-analiz
Robinson ve ark. (1990)	Depresyon için çeşitli terapiler	0,7	37 çalışma
BDT ve ilgili tedaviler
Lipsey & Wilson (1993)	CBT ve davranış terapisi, çeşitli bozukluklar	0,62	23 meta-analiz
Hab ve ark. (2006)	Depresyon, panik ve yaygın anksiyete için CBT	0,68	33 çalışma
Churchill ve ark. (2001)	Depresyon için BDT	1	20 çalışma
Cuijpers ve ark. (2007)	Depresyon için davranışsal aktivasyon	0,8	16 çalışma
Öst (2008)	Sınırda kişilik bozukluğu için DBT	0,58	13 çalışma
Antidepresan ilaçlar
Turner ve ark. (2008)	1987–2004 FDA kayıtlı çalışmalar	0,31	74 çalışma
Moncrieff ve ark. (2004)	Trisiklik antidepresanlar vs aktif plasebo	0,17	9 çalışma
Psikodinamik terapi
Abbass ve ark. (2006)	Çeşitli bozukluklar, genel semptom iyileşmesi	0,97	12 çalışma
Leichsenring ve ark. (2004)	Çeşitli bozukluklar, hedef problem değişikliği	1,17	7 çalışma
Anderson & Lambert (1995)	Çeşitli bozukluklar ve sonuçlar	0,85	9 çalışma
Abbass ve ark. (2009)	Somatik bozukluklar, genel psikiyatrik semptomlar	0,69	8 çalışma
Messer & Abbass (baskıda)	Kişilik bozuklukları, genel semptom iyileşmesi	0,91	7 çalışma
Leichsenring & Leibing (2003)	Kişilik bozuklukları, tedavi öncesi–sonrası	1,46	14 çalışma
Leichsenring & Rabung (2008)	Uzun süreli PDT vs kısa süreli terapiler	1,8	7 çalışma
de Maat ve ark. (2009)	Uzun süreli psikanalitik terapi	0,78	10 çalışma

Tablo 1, yukarıda özetlenen meta-analitik bulguları derlemekte ve ek referans noktaları sağlamaktadır. Aksi belirtilmedikçe tabloda listelenen etki büyüklükleri, tedavi ve kontrol gruplarının karşılaştırmalarına dayanmaktadır ve tedavi tamamlandıktan hemen sonra elde edilen sonuçları yansıtmaktadır (uzun vadeli takip verileri değildir).

Psikodinamik terapinin etkililiğini destekleyen çalışmalar, farklı durumları ve popülasyonları kapsamaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar, depresyon, anksiyete, panik, somatoform bozukluklar, yeme bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve kişilik bozukluklarında psikodinamik terapinin etkililiğini göstermektedir (Leichsenring, 2005; Milrod ve ark., 2007).

Kişilik bozukluklarına ilişkin bulgular özellikle dikkat çekicidir. Sınırda kişilik bozukluğu tanısı olan hastalar üzerinde yürütülen yakın tarihli bir çalışma (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007), başka bir kanıta dayalı tedavi olan diyalektik davranış terapisi (Linehan, 1993) ile karşılaştırıldığında, psikodinamik terapinin eşit ya da daha fazla tedavi yararı sağladığını göstermekle kalmamış ayrıca, sınırda kişilik bozukluğu olan hastalarda semptom değişikliklerine aracılık ettiği düşünülen altta yatan psikolojik mekanizmalarda (intrapsişik süreçlerde) değişiklikler olduğu gösterilmiştir (özellikle yansıtıcı işlev ve bağlanma organizasyonundaki değişiklikler; Levy ve ark., 2006). Bu intrapsişik değişiklikler psikodinamik terapi alan hastalarda görülürken, diyalektik davranış terapisi alan hastalarda görülmemiştir.

Bu tür intrapsişik değişiklikler, uzun vadeli tedavi faydalarını açıklayabilir. Yeni yayımlanan bir çalışma, tedavinin tamamlanmasından beş yıl sonra (ve tedavinin başlangıcından sekiz yıl sonra) psikodinamik terapinin kalıcı faydalarını göstermiştir. Beş yıllık takipte, “olağan tedavi” alan hastaların %87’si sınırda kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılamaya devam ederken, psikodinamik terapi alan hastaların %31’i bu kriterleri karşılamaya devam etmiştir (Bateman & Fonagy, 2008). Kişilik patolojisi için başka hiçbir tedavi bu kadar kalıcı faydalar göstermemiştir.

Bu son bulgular, iki çalışmaya dayandıkları ve bu nedenle bağımsız araştırma ekipleri tarafından yürütülen çok sayıda çalışmada tekrarlanan bulgular kadar güçlü kanıt taşımadıkları uyarısıyla değerlendirilmelidir. Daha genel olarak, psikodinamik tedavilere kıyasla diğer tedaviler, özellikle bilişsel davranışçı terapi (BDT) hakkında çok daha fazla ampirik sonuç çalışması olduğu kabul edilmektedir. Çalışma sayılarındaki bu fark, kısmen önceki nesil psikanalistlerin ampirik araştırmalara ilgisizliğinden kaynaklanmaktadır. Bu eksiklik, bu alanda hâlâ sorun teşkil etmekte ve çağdaş araştırmacılar bu sorunu gidermek için çaba sarf etmektedir.

İkinci bir uyarı ise, birçok psikodinamik sonuç çalışmasının belirli tanı kategorilerine odaklanmak yerine (örneğin, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı [4. baskı, DSM-IV; Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994]’te belirtilen tanı kriterlerine göre tanımlanan) çeşitli semptom ve durumlara sahip hastaları içermesidir. Bunun ne derece bir sınırlama olduğu tartışmaya açıktır. Psikoterapi etkililiği çalışmaları hakkında sıkça dile getirilen bir endişe, bu çalışmaların son derece seçilmiş ve temsil edici olmayan hasta örneklemleri kullanması ve dolayısıyla bulgularının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara genellenememesidir (örneğin, Westen ve ark., 2004). DSM-IV tanı kategorilerinin ayırt edici veya homojen hasta gruplarını tanımladığı konusunda da evrensel bir mutabakat yoktur (psikiyatrik komorbiditenin norm olduğu ve tanılanabilir şikâyetlerin genellikle kişilik sendromlarına gömülü olduğu göz önüne alındığında; Blatt & Zuroff, 2005; Westen, Gabbard, & Blagov, 2006). Her ne olursa olsun, psikodinamik tedavilere ilişkin giderek artan sayıda çalışma belirli tanılara odaklanmaktadır (örneğin, Bateman & Fonagy, 2008; Clarkin ve ark., 2007; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Leichsenring, 2001, 2005; Milrod ve ark., 2007).

Başka Bir İsimle Gül: Diğer Terapilerde Psikodinamik Süreç

Terapinin “aktif bileşenleri” mutlaka teori veya tedavi modelinde varsayılanlar değildir. Bu nedenle, bir terapiyi “paket” olarak değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar, mutlaka bu terapiyi destekleyen teorik öncülleri veya bunlardan türetilen spesifik müdahaleleri doğrulamaz. Örneğin, mevcut kanıtlar bilişsel terapide (BT) değişim mekanizmalarının teori tarafından varsayılanlar olmadığını göstermektedir. Kazdin (2007), psikoterapide değişim araçları ve mekanizmaları üzerine ampirik literatürü inceleyerek şu sonuca varmıştır: “Belki de artık, CT ile değişimin temeli ne olursa olsun, bunun başlangıçta önerildiği gibi bilişsel süreçler olmadığı daha emin bir şekilde söylenebilir” (s. 8).

Terapistlerin uygulama biçimlerinde de, görünüşte aynı tedaviyi uygulayan terapistler arasında bile derin farklılıklar vardır. Klinik danışma odasında yaşananlar, bireysel terapistin niteliklerini ve tarzını, bireysel hastayı ve aralarında gelişen benzersiz etkileşim kalıplarını yansıtır. Manuelize edilmiş tedavileri karşılaştırmak için tasarlanmış kontrollü çalışmalarda bile, terapistler hastalarla farklı şekillerde etkileşime girer, müdahaleleri farklı biçimlerde uygular ve tedavi kılavuzlarında belirtilmeyen süreçleri devreye sokar (Elkin ve ark., 1989). Bazı durumlarda araştırmacılar, seansların kelimesi kelimesine transkriptlerinden hangi manuelize edilmiş tedavinin uygulandığını belirlemekte zorlanmıştır (Ablon & Jones, 2002).

Bu nedenlerle, terapi “marka isimleri” üzerine yapılan çalışmalar oldukça yanıltıcı olabilir. Seans videolarını veya transkriptlerini inceleyerek marka isimlerinin ötesine bakan çalışmalar, hastalara neyin yardımcı olduğu konusunda daha fazla bilgi verebilir (Goldfried & Wolfe, 1996; Kazdin, 2007, 2008). Bu tür çalışmalar, diğer terapilerin aktif bileşenlerinin bilinmeyen psikodinamik unsurlar içerdiğini göstermektedir.

Terapi seanslarında gerçekte neler olduğunu incelemek için kullanılan yöntemlerden biri, Psikoterapi Süreci Q-Sıralaması’dır (PQS; Jones, 2000). Bu araç, seanslar sırasında yapılan belirli eylemler, davranışlar ve ifadeler temelinde terapistin tekniğini ve terapi sürecinin diğer yönlerini değerlendiren 100 değişkenden oluşur. Bir dizi çalışmada, kör değerlendiriciler hem kısa psikodinamik terapi hem de BDT’nin sonuç çalışmalarından elde edilen yüzlerce terapi saatine ait arşivlenmiş, kelimesi kelimesine oturum transkriptlerinden 100 PQS değişkenini puanlamıştır (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993). Bir çalışmada araştırmacılar, psikanalitik terapi ve BDT alanında uluslararası düzeyde tanınan uzmanlardan oluşan panellere, PQS’yi kullanarak “ideal” olarak yürütülen tedavileri tanımlamalarını istemiştir (Ablon & Jones, 1998). Araştırmacılar, uzmanların puanlamalarına dayanarak ideal olarak yürütülen psikanalitik terapi ve BDT prototiplerini oluşturmuştur. İki prototip önemli ölçüde farklılık göstermiştir.

Psikodinamik prototip; yapılandırılmamış, açık uçlu diyalogları (örneğin fanteziler ve rüyalar hakkında tartışma) vurgulamakta; hastanın deneyimlerinde tekrarlayan temaları belirlemekte; hastanın duygularını ve algılarını geçmiş deneyimlerle ilişkilendirmekte; hastanın kabul edilemez olarak gördüğü duygulara (örneğin öfke, kıskançlık, heyecan) dikkat çekmekte; savunma mekanizmalarını belirlemekte ve savuş(tur)ulanları yorumlamakta veya bilinçdışı istekler, duygular ya da fikirler; terapi ilişkisini tartışma konusu olarak ele almak ve terapi ilişkisi ile diğer ilişkiler arasında bağlantılar kurmak.

BDT prototipi ise daha spesifik bir odak noktasıyla diyaloğu vurgulamıştır; terapist etkileşimi yapılandırır ve konuları sunar; terapist daha didaktik ya da öğretmen benzeri bir rol üstlenir; açık rehberlik veya tavsiyeler sunar; hastanın tedavi hedefleri tartışılır; tedavi tekniklerinin ardındaki mantık açıklanır; hastanın mevcut yaşam durumuna odaklanılır; düşünceler ve inanç sistemleri gibi bilişsel temalar ele alınır; ayrıca hastanın terapi seansları dışında denemesi gereken görevler veya aktiviteler (“ev ödevleri”) tartışılır.

Üç ayrı arşiv tedavi kaydından oluşan veri setinde (biri bilişsel terapi çalışmasından, ikisi kısa psikodinamik terapi çalışmalarından), araştırmacılar terapistlerin uyguladıklarını düşündükleri tedavi modeline bakmaksızın her bir terapi prototipine bağlılıklarını ölçmüştür (Ablon & Jones, 1998). Terapistlerin psikodinamik prototipe bağlılıkları, hem psikodinamik hem de bilişsel terapide başarılı sonuçları öngörmüştür. Buna karşılık terapistlerin BDT prototipine bağlılığı, her iki terapi biçiminde de sonuçlarla zayıf ya da anlamsız düzeyde ilişki göstermiştir. Bu bulgular, farklı bir metodoloji kullanan ve BDT müdahalelerinin değil, psikodinamik müdahalelerin hem bilişsel hem de psikodinamik tedavilerde başarılı sonuçları öngördüğünü bildiren daha önceki bir çalışmanın sonuçlarını yinelemiştir (Jones & Pulos, 1993).

Farklı araştırma yöntemleri kullanan bağımsız bir araştırma ekibi de psikodinamik yöntemlerin bilişsel terapide başarılı sonuçları öngördüğünü bulmuştur (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue ve Hayes, 1996). Çalışma, Beck’in tedavi modeline (Beck, Rush, Shaw ve Emery, 1979) göre yürütülen bilişsel terapinin sonuçlarını değerlendirmiş ve elde edilen bulgular depresyon için bilişsel terapinin etkililiğine kanıt olarak rapor edilmiştir (Hollon ve ark., 1992).

Araştırmacılar, 64 ayaktan hastadan oluşan bir örneklemde rastgele seçilen terapi seanslarının kelimesi kelimesine transkriptlerini üç değişken açısından değerlendirmiştir. Birinci değişken çalışma ittifakının kalitesidir. Günümüzde yaygın olarak kabul edilen çalışma ittifakı (ya da terapötik ittifak) kavramı, birçok terapi biçiminde özgül olmayan veya “ortak” bir faktör olarak görülmektedir. Bununla birlikte, birçok kişi bu kavramın doğrudan psikanalizden türediğini ve kırk yılı aşkın süredir psikanalitik teori ve uygulamada merkezi bir rol oynadığını gözden kaçırmaktadır (bkz. Greenson, 1967; Horvath & Luborsky, 1993). İkinci değişken, terapistin bilişsel terapi modelini uygulama derecesidir (yani depresif duygulanıma neden olduğuna inanılan çarpık bilişlere odaklanma). Üçüncü değişken ise “deneyimleme” olarak adlandırılmış ve psikanalitik sürecin özünü iyi bir biçimde yakalamıştır:

Deneyimleme sürecinin alt aşamalarında danışan olaylar, fikirler veya başkaları hakkında konuşur (Aşama 1); kendisinden bahseder ancak duygularını ifade etmez (Aşama 2); ya da duygularını ifade eder ancak bunu yalnızca dış koşullarla ilişkili olarak yapar (Aşama 3). Daha üst aşamalarda danışan doğrudan duygularına ve kendisi hakkındaki düşüncelerine odaklanır (Aşama 4), içsel deneyimlerini keşfetmeye başlar (Aşama 5) ve daha önce örtük olan duyguların ve anlamların farkına varır (Aşama 6). En yüksek aşama (7), derinleşen kendini anlama sürecinin sürdüğünü ifade eder (Castonguay ve ark., 1996, s. 499).

Özellikle dikkat çeken ifade, “daha önce örtük olan duyguların ve anlamların farkına varma” ifadesidir. Örtük terimi, başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşantının yönlerini ifade eder. Örtük olanı görünür kılma çabası, psikanalizin ilk günlerinden beri bilinçdışını bilinçli hâle getirme temel hedefiyle örtüşmektedir (Freud, 1896/1962).

Depresyon için manuelize edilmiş bilişsel terapi üzerine yapılan bu çalışmada şu bulgular elde edilmiştir: (a) çalışma ittifakı tüm sonuç ölçümlerinde hastanın iyileşmesini öngörmüştür; (b) psikodinamik süreç (“deneyimleme”) tüm sonuç ölçümlerinde iyileşmeyi öngörmüştür; ve (c) terapistin bilişsel tedavi modeline bağlılığı (yani çarpık bilişlere odaklanma) daha kötü sonuçları öngörmüştür. Farklı bir metodoloji kullanan sonraki bir çalışma, bilişsel değişime yönelik müdahalelerin daha kötü sonuçları öngördüğü bulgusunu yinelemiştir (Hayes, Castonguay ve Goldfried, 1996). Buna karşılık kişilerarası ilişkilerin tartışılması ve erken dönem bakım verenlerle olan geçmiş deneyimlerin keşfedilmesi — her ikisi de psikodinamik tekniğin temel özellikleri — başarılı sonuçları öngörmüştür.

Bu bulgular, bilişsel tekniklerin zararlı olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır. Nitekim diğer çalışmalar, BDT teknikleri ile sonuçlar arasında olumlu ilişkiler bildirmiştir (Feeley, DeRubeis ve Gelfand, 1999; Strunk, DeRubeis, Chiu ve Alvarez, 2007; Tang ve DeRubeis, 1999). Seansların kelimesi kelimesine transkriptlerine dayanan niteliksel analizler, bilişsel müdahalelerle ilişkili zayıf sonuçların bazı terapistlerin bilişsel tedavi modelini dogmatik, katı veya duyarsız biçimde uygulamalarından kaynaklanabileceğini göstermiştir (Castonguay ve ark., 1996). Hiçbir terapi okulu dogmatizm veya terapötik duyarsızlık konusunda tekel sahibi değildir (psikanalizin tarihi de dogmatik aşırılık örnekleri içermektedir). Bununla birlikte bulgular, daha etkili terapistlerin uzun süredir psikanalitik teori ve uygulamanın merkezinde yer alan terapötik süreçleri kolaylaştırdığını göstermektedir.

Diğer ampirik çalışmalar da, araştırmacıların yöntemleri açıkça “psikodinamik” olarak tanımlayıp tanımlamamasından bağımsız olarak, psikodinamik yöntemler ile başarılı sonuçlar arasında bağlantılar olduğunu göstermiştir (örneğin Barber, Crits-Christoph ve Luborsky, 1996; Diener, Hilsenroth ve Weinberger, 2007; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer).

Dodo Kuşunun Uçuşu

Bu bölümün başlığı, psikoterapi araştırma literatüründe Dodo kuşu kararı olarak bilinen olguya bir göndermedir. Rosen­zweig (1936) ve daha sonra Luborsky, Singer ve Luborsky (1975), dönemin psikoterapi sonuçları literatürünü inceledikten sonra Alice Harikalar Diyarı’nda yer alan Dodo kuşunun sonucuna ulaşmışlardır: “Herkes kazandı ve herkes ödül almalı.” Farklı terapilerin sonuçları şaşırtıcı biçimde eşdeğer bulunmuş ve hiçbir psikoterapi biçiminin diğerine üstün olmadığı görülmüştür. Aktif tedaviler arasında fark bulunan nadir durumlarda ise bulgular çoğunlukla araştırmacıların tercih ettiği tedaviyi destekleme eğilimi göstermiştir (araştırmacı bağlılığı etkisi; Luborsky ve ark., 1999).

Sonraki araştırmalar, Dodo kuşu kararını büyük ölçüde değiştirmemiştir (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, Minami, Baskin ve Callen Tierney, 2002). Örneğin, depresyon için BDT ile kısa süreli psikodinamik terapiyi doğrudan karşılaştıran çalışmalar, BDT’nin psikodinamik terapiden daha etkili olduğunu ya da bunun tersini göstermiştir (Cuijpers ve ark., 2008; Leichsenring, 2001). Leichsenring (2001), her iki tedavinin de Amerikan Psikoloji Derneği’nin Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Çalışma Grubu (1995; Chambless ve ark., 1998) tarafından belirlenen ölçütlere göre ampirik olarak desteklenen tedaviler olarak değerlendirilebileceğini belirtmiştir. Bazı çalışmalarda, çoğu uygulayıcının yetersiz bulacağı sekiz seanslık psikodinamik tedaviler 16 seanslık BDT ile karşılaştırılmıştır; buna rağmen bu çalışmalarda da sonuçlar benzer bulunmuştur (Barkham ve ark., 1996; Shapiro ve ark., 1994).

Sonuç çalışmalarının başarısız görünmesinin birçok nedeni vardır. Önemli farklılıklar mevcut olsa bile bunlar tedaviler arası farkları ortaya koymayabilir. Ayrıca mevcut araştırma yöntemlerinin sınırlılıkları ve incelenmemiş varsayımları da tartışılmıştır (Goldfried & Wolfe, 1996; Norcross, Beutler ve Levant, 2005; Westen ve ark., 2004). Burada, psikodinamik terapinin amaçladığı ile sonuç çalışmalarının tipik olarak ölçtüğü arasındaki uyumsuzluk gibi önemli bir sınırlılığa odaklanılmaktadır.

Daha önce belirtildiği üzere, psikodinamik terapinin hedefleri akut semptomların hafifletilmesini içerir ancak bunun ötesine geçer. Psikolojik sağlık yalnızca semptom yokluğu değildir; bireyin daha fazla özgürlük ve olasılık duygusuyla yaşamasını sağlayan içsel kapasitelerin ve kaynakların varlığıdır. Sonuç çalışmalarında yaygın olarak kullanılan semptom odaklı ölçümler (örneğin Beck Depresyon Envanteri [Beck, Ward, Mendelson, Mock ve Erbaugh, 1961] ya da Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği [Hamilton, 1960]) bu tür içsel kapasiteleri değerlendirmeyi amaçlamaz (Blatt & Auerbach, 2003; Kazdin, 2008). Bu nedenle Dodo kuşu kararı, psikoterapi sırasında değişebilen fenomenlerin geniş yelpazesini yeterince değerlendiremeyen araştırmaların hem psikodinamik hem de psikodinamik olmayan tedaviler açısından sınırlılığını yansıtıyor olabilir.

Shedler–Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP; Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 1999a, 1999b), psikoterapinin geliştirebileceği içsel kapasite ve kaynakları değerlendirmeye yönelik bir yöntemdir. SWAP, sağlıklı ve patolojik geniş bir kişilik süreçleri yelpazesini kapsayan, klinisyen tarafından doldurulan (öz-bildirim olmayan) bir değerlendirme aracıdır. Kuramsal yönelimden bağımsız klinisyenler tarafından puanlanabilmesi ve geniş ölçüt alanı sayesinde yüksek güvenirlik ve geçerlik göstermiştir (Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 2007). SWAP, teorik yönelimleri farklı klinisyenlerin ortaklaşa tanımladığı ruh sağlığı boyutlarını içeren ve ampirik olarak türetilmiş bir Sağlıklı İşlevsellik Endeksi de barındırır (Westen & Shedler, 1999a, 1999b). Birçok tedavi, ilaçlar da dahil olmak üzere, kısa vadede akut semptomları azaltabilir; ancak tüm terapiler SWAP’ın değerlendirdiği türden altta yatan psikolojik süreç değişimini hedeflemeyebilir.

Psikodinamik yönelimli araştırmacılar da içsel kapasite ve kaynaklardaki değişimi değerlendiren kapsamlı sonuç çalışmaları henüz yürütmemiş olsa da, mevcut bulgular gelecekteki araştırmalar için yön göstermektedir. Örneğin sınırda kişilik bozukluğu tanısı olan bir kadın hastanın, tedavi öncesi ve iki yıllık psikodinamik terapi sonrasında bağımsız değerlendiriciler tarafından SWAP ile değerlendirildiği bir vaka çalışması bulunmaktadır (Lingiardi, Shedler ve Gazzillo, 2006). Psikopatoloji ölçeklerinde belirgin düşüşlerin yanı sıra empati kapasitesinde artış; başkalarının ihtiyaç ve duygularına duyarlılıkta artış; yoğun duygulanım durumlarında alternatif bakış açılarını fark etme becerisinde artış; kendini yatıştırma ve düzenleme becerilerinde gelişme; eylemlerinin sonuçlarını öngörebilme; kendini sözel olarak ifade etme becerisinde artış; insanları ve durumları daha dengeli değerlendirme; mizah anlayışında gelişme; ve özellikle acı verici geçmiş deneyimleri bütünleştirme ve anlamlandırma gibi kazanımlar bildirilmiştir. Hastanın SWAP Sağlıklı İşlevsellik Endeksi puanı tedavi süresince yaklaşık iki standart sapma artmıştır.

İkinci bir çalışmada, psikanalize başlayan 26 hasta ile psikanalizi tamamlayan 26 hasta SWAP kullanılarak karşılaştırılmıştır (Cogan & Porcerelli, 2005). Psikanalizi tamamlayan grup, depresyon, anksiyete, suçluluk, utanç, yetersizlik duyguları ve reddedilme korkusunu değerlendiren maddelerde anlamlı biçimde daha düşük puanlar almıştır. Buna karşılık içsel güç ve kapasiteyi değerlendiren maddelerde anlamlı biçimde daha yüksek puanlar elde edilmiştir (bkz. Tablo 2). Bu bulgular arasında uzun vadeli hedefleri sürdürme memnuniyeti, zorluklardan haz alma, başarılardan keyif alma, yetenek ve becerileri kullanabilme, yaşam etkinliklerinden memnuniyet ve empati gibi alanlar yer almaktadır.

Kaynaklar:

Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. (2006).

Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Article No.

CD004687. doi:10.1002/14651858.CD004687.pub3

Abbass, A., Kisely, S., & Kroenke, K. (2009). Short-term psychodynamic

psychotherapy for somatic disorders: Systematic review and metaanalysis

of clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 265–

274. doi:10.1159/000228247

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of

an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-

behavioral therapy. Psychotherapy Research, 8, 71–83. doi:

10.1080/10503309812331332207

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (2002). Validity of controlled clinical trials of

psychotherapy: Findings from the NIMH Treatment of Depression

Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry, 159,

775–783.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical

manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

Anderson, E. M., & Lambert, M. J. (1995). Short-term dynamically

oriented psychotherapy: A review and meta-analysis. Clinical Psychology

Review, 15, 503–514. doi:10.1016/0272-7358(95)00027-M

Barber, J., Crits-Christoph, P., & Luborsky, L. (1996). Effects of therapist

adherence and competence on patient outcome in brief dynamic therapy.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 619–622.

doi:10.1037/0022-006X.64.3.619

Barkham, M., Rees, A., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Agnew, R. M.,

Halstead, J., . . . Harrington, V. M. G. (1996). Outcomes of time-limited

psychotherapy in applied settings: Replication of the second Sheffield

Psychotherapy Project. Journal of Consulting and Clinical Psychology,

64, 1079–1085. doi:10.1037/0022-006X.64.5.1079

Barlow, D. H., & Durand, V. M. (2005). Abnormal psychology: An

integrative approach (4th ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for

borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus

treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631–638.

doi:10.1176/appi.ajp.2007.07040636

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive

therapy of depression. New York, NY: Guilford Press.

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961).

An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry,

4, 561–571.

Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive activities of

short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: A review of

the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology:

Science and Practice, 7, 167–188.

Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2002). Distinctive activities of

cognitive– behavioral therapy: A review of the comparative psychotherapy

process literature. Clinical Psychology Review, 22, 671–706. doi:

10.1016/S0272-7358(01)00117-9

Blatt, S. J., & Auerbach, J. S. (2003). Psychodynamic measures of

therapeutic change. Psychoanalytic Inquiry, 23, 268–307.

Blatt, S. J., & Zuroff, D. C. (2005). Empirical evaluation of the assumptions

in identifying evidence based treatments in mental health. Clinical

Psychology Review, 25, 459–486. doi:10.1016/j.cpr.2005.03.001

Bornstein, R. (1988). Psychoanalysis in the undergraduate curriculum:

The treatment of psychoanalytic theory in abnormal psychology texts.

Psychoanalytic Psychology, 5, 83–93. doi:10.1037/h0085122

Bornstein, R. (1995, Spring). Psychoanalysis in the undergraduate curriculum:

An agenda for the psychoanalytic researcher. Bulletin of the

Psychoanalytic Research Society, 4(1). Retrieved from http://www.

columbia.edu/ hc137/prs/v4n1/v4n1!2.htm

Bornstein, R. (2001). The impending death of psychoanalysis. Psychoanalytic

Psychology, 18, 3–20. doi:10.1037/0736-9735.18.1.3

Burum, B. A., & Goldfried, M. R. (2007). The centrality of emotion to

psychological change. Clinical Psychology: Science and Practice, 14,

407–413. doi:10.1111/j.1468-2850.2007.00100.x

Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S. L., Raue, P. J., & Hayes,

A. M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression:

A study of unique and common factors. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 64, 497–504. doi:10.1037/0022-006X.64.3.497

Chambless, D. L., Baker, M., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun,

K. S., Crits-Christoph, P., . . . Woody, S. R. (1998). Update on empirically

validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51(1), 3–16.

Churchill, R., Hunot, V., Corney, R., Knapp, M., McGuire, H., Tylee, A.,

& Wessely, S. (2001). A systematic review of controlled trials of the

effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technology Assessment, 5, 1–173. doi:10.3310/

hta5350

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007).

Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave

study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928. doi:

10.1176/appi.ajp.164.6.922

Cogan, R., & Porcerelli, J. H. (2005). Clinician reports of personality

pathology of patients beginning and patients ending psychoanalysis.

Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 78,

235–248.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences

(2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Crews, F. (1996). The verdict on Freud. Psychological Science, 7, 63–67.

Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., & van Oppen, P. (2008).

Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative

outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76,

909–922. doi:10.1037/a0013075

Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral

activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical Psychology

Review, 27, 318–326. doi:10.1016/j.cpr.2006.11.001

de Maat, S., Dekker, J., Schoevers, R., & de Jonghe, F. (2006). Relative

efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of

depression: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 16, 562–572.

doi:10.1080/10503300600756402

de Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R., & Dekker, J. (2009). The

effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A systematic review

of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry, 17, 1–23. doi:

10.1080/16073220902742476

Diener, M. J., Hilsenroth, M. J., & Weinberger, J. (2007). Therapist affect

focus and patient outcomes in psychodynamic psychotherapy: A metaanalysis.

American Journal of Psychiatry, 164, 936–941. doi:10.1176/

appi.ajp.164.6.936

Elkin, I., Shea, T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins,

J. F., . . . Parloff, M. B. (1989). National Institutes of Mental Health

Treatment of Depression Collaborative Research Program. Archives of

General Psychiatry, 46, 971–982.

Feeley, M., DeRubeis, R. J., & Gelfand, L. A. (1999). The temporal

relation of adherence and alliance to symptom change in cognitive

therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology,

67, 578–582. doi:10.1037/0022-066X.67.4.578

Freud, S. (1962). Further remarks on the neuro-psychoses of defence. In

J. Strachey (Ed. and trans.), The standard edition of the complete

psychological works of Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 157–185). London,

England: Hogarth Press. (Original work published 1896)

Gabbard, G. O. (2004). Long-term psychodynamic psychotherapy: A basic

text. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Gaston, L., Thompson, L., Gallagher, D., Cournoyer, L., & Gagnon, R.

(1998). Alliance, technique, and their interactions in predicting outcome

of behavioral, cognitive, and brief dynamic therapy. Psychotherapy

Research, 8, 190–209. doi:10.1080/10503309812331332307

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). A

meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients.

Journal of Affective Disorders, 49, 59–72.

Goldfried, M. R., & Wolfe, B. E. (1996). Psychotherapy practice and

research: Repairing a strained alliance. American Psychologist, 51,

1007–1016. doi:10.1037/0003-066X.51.10.1007

Greenson, R. R. (1967). The technique and practice of psychoanalysis.

New York, NY: International Universities Press.

Haby, M. M., Donnelly, M., Corry, J., & Vos, T. (2006). Cognitive

behavioural therapy for depression, panic disorder and generalized

anxiety disorder: A meta-regression of factors that may predict outcome.

Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40, 9–19.

Hamilton, M. A. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology,

Neurosurgery, and Psychiatry, 23, 56–61. doi:10.1136/

jnnp.23.1.56

Hansell, J. (2005). Writing an undergraduate textbook: An analyst’s

strange journey. Psychologist–Psychoanalyst, 24(4), 37–38. Retrieved

from http://www.division39.org/pdfs/PsychPsychoanalyst1004c.pdf

Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). Effectiveness

of targeting the vulnerability factors of depression in cognitive

therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 623–627.

doi:10.1037/0022-006X.64.3.623

Hayes, A., & Strauss, J. (1998). Dynamic systems theory as a paradigm

for the study of cognitive change in psychotherapy: An application of

cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 66, 939–947. doi:10.1037/0022-006X.66.6.939

Hedges, L. V. (1982). Estimation of effect size from a series of independent

experiments. Psychological Bulletin, 92, 490–499. doi:10.1037/

0033-2909.92.2.490

Hilsenroth, M., Ackerman, S., Blagys, M., Baity, M., & Mooney, M.

(2003). Short-term psychodynamic psychotherapy for depression: An

evaluation of statistical, clinically significant, and technique specific

change. Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 349–357. doi:

10.1097/00005053-200306000-00001

Høglend, P., Bøgwald, K.-P., Amlo, S., Marble, A., Ulberg, R., Sjaastad,

M. C., . . . Johansson, P. (2008). Transference interpretations in dynamic

psychotherapy: Do they really yield sustained effects? American

Journal of Psychiatry, 165, 763–771.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Evans, M. D., Wiemer, M. J., Garvey,

M. J., Grove, M. W., & Tuasn, V. B. (1992). Cognitive therapy and

pharmacotherapy for depression: Singly and in combination. Archives

of General Psychiatry, 49, 774–781.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D.,

Salomon, R. M., O’Reardon, J. P., . . . Gallop, R. (2005). Prevention of

relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to

severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417–422.

Horvath, A. O., & Luborsky, L. (1993). The role of the therapeutic

alliance in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology,

61, 561–573. doi:10.1037/0022-006X.61.4.561

Jones, E. E. (2000). Therapeutic action: A guide to psychoanalytic therapy.

Northvale, NJ: Jason Aronson.

Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic

and cognitive behavioral therapies. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 61, 306–316. doi:10.1037/0022-006X.61.2.306

Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy

research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27.

doi:10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091432

Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice: New opportunities

to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge

base, and improve patient care. American Psychologist, 63, 146–

159. doi:10.1037/0003-066X.63.3.146

Kihlstrom, J. F. (1999). A tumbling ground for whimsies? Contemporary

Psychology, 44, 376–378. doi:10.1037/002604

Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of

psychotherapy. In M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook

of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 139–193). New

York, NY: Wiley.

Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic

psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: A

meta-analytic approach. Clinical Psychology Review, 21, 401–419.

Leichsenring, F. (2005). Are psychodynamic and psychoanalytic therapies

effective? International Journal of Psychoanalysis, 86, 841–868.

Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic

therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of

personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry,

160, 1223–1232.

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic

psychotherapy: A meta-analysis. Journal of the American

Medical Association, 300, 1551–1565.

Leichsenring, F., Rabung, S., & Leibing, E. (2004). The efficacy of

short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders:

A meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 61, 1208–1216.

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M.,

Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns

and reflective function in a randomized control trial of transference

focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027–1040. doi:10.1037/

0022-006X.74.6.1027

Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline

personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

Lingiardi, V., Shedler, J., & Gazzillo, F. (2006). Assessing personality

change in psychotherapy with the SWAP-200: A case study. Journal of

Personality Assessment, 86, 23–32.

Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological educational, and behavioral treatment: Confirmation from metaanalysis.

American Psychologist, 48, 1181–1209. doi:10.1037/0003-

066X.48.12.1181

Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Thousand

Oaks, CA: Sage.

Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D. A., Rosenthal, R., Krause, E. D.,

Johnson, S., . . . Schweizer, E. (1999). The researcher’s own therapy

allegiances: A “wild card” in comparisons of treatment efficacy. Clinical

Psychology: Science and Practice, 6, 95–106. doi:10.1093/

clipsy.6.1.95

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of

psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 32, 995–1008.

McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic psychotherapy: A practitioner’s

guide. New York, NY: Guilford Press.

Messer, S. B., & Abbass, A. A. (in press). Evidence-based psychodynamic

therapy with personality disorders. In J. Magnavita (Ed.), Evidencebased

treatment of personality dysfunction: Principles, methods and

processes. Washington, DC: American Psychological Association.

Meyer, G. J., Finn, S. E., Eyde, L. D., Kay, G. G., Moreland, K. L., Dies,

R. R., . . . Reed, G. M. (2001). Psychological testing and psychological

assessment: A review of evidence and issues. American Psychologist,

56, 128–165. doi:10.1037/0003-066X.56.2.128

Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin,

J., . . . Shear, M. K. (2007). A randomized control trial of psychoanalytic

psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry,

164, 265–272. doi:10.1176/appi.ajp.164.2.265

Moncrieff, J., Wessely, S., & Hardy, R. (2004). Active placebos versus

antidepressants for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews,

Issue 1, Article No. CD003012. doi:10.1002/14651858.

CD003012.pub2

Norcross, J. C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work:

Therapist contributions and responsiveness to patients. New York, NY:

Oxford University Press.

Norcross, J. C. (2005). The psychotherapist’s own psychotherapy: Educating

and developing psychologists. American Psychologist, 60, 840–

850. doi:10.1037/0003-066X.60.8.840

Norcross, J. C., Beutler, L. E., & Levant, R. F. (Eds.). (2005). Evidence

based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental

questions. Washington, DC: American Psychological Association.

Öst, L. G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A

systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy,

46, 296–321. doi:10.1016/j.brat.2007.12.005

Pos, A. E., Greenberg, L. S., Goldman, R. N., & Korman, L. M. (2003).

Emotional processing during experiential treatment of depression. Journal

of Consulting and Clinical Psychology, 71, 1007–1016. doi:

10.1037/0022-066X.71.6.1007

Redmond, J., & Shulman, M. (2008). Access to psychoanalytic ideas in

American undergraduate institutions. Journal of the American Psychoanalytic

Association, 56, 391–408. doi:10.1177/0003065108318639

Robinson, L. A., Berman, J. S., & Neimeyer, R. A. (1990). Psychotherapy

for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled

outcome research. Psychological Bulletin, 108, 30–49. doi:10.1037/

0033-2909.108.1.30

Rosenthal, R. (1991). Meta-analytic procedures for social research. Newbury

Park, CA: Sage.

Rosenthal, R., & DiMatteo, M. R. (2001). Meta-analysis: Recent developments

in quantitative methods for literature reviews. Annual Review

of Psychology, 52, 59–82.

Rosenthal, R., & Rosnow, R. L. (2008). Essentials of behavioral research:

Methods and data analysis (3rd ed.). New York, NY: McGraw-Hill.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods

of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412–415.

(Reprinted in Journal of Psychotherapy Integration, 2002, 12, 5–9.

doi:10.1037/1053-0479.12.1.5)

Shapiro, D. A., Barkham, M., Rees, A., Hardy, G. E., Reynolds, S., & Startup, M. (1994). Effects of treatment duration and severity of depression

on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamic-

interpersonal psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 62, 522–534. doi:10.1037/0022-066X.62.3.522

Shedler, J. (2006a). That was then, this is now: Psychoanalytic psychotherapy

for the rest of us. Retrieved from http://psychsystems.net/

shedler.html

Shedler, J. (2006b). Why the scientist–practitioner schism won’t go away.

The General Psychologist, 41(2), 9–10. Retrieved from http://

www.apa.org/divisions/div1/archive.html

Shedler, J., & Westen, D. (2007). The Shedler–Westen Assessment Procedure

(SWAP): Making personality diagnosis clinically meaningful.

Journal of Personality Assessment, 89, 41–55.

Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefits of

psychotherapy. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.

Strunk, D. R., DeRubeis, R. J., Chiu, A. W., & Alvarez, J. (2007).

Patients’ competence in and performance of cognitive therapy skills:

Relation to the reduction of relapse risk following treatment for depression.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 523–530.

doi:10.1037/0022-006X.75.4.523

Tang, T., & DeRubeis, R. (1999). Sudden gains and critical session in

cognitive-behavioral therapy for depression. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 67, 894–904. doi:10.1037/0022-006X.67.6.894

Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures.

(1995). Training in and dissemination of empirically-validated treatments:

Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48(1),

3–23.

Thombs, B. D., Bassel, M., & Jewett, L. R. (2009). Analyzing effectiveness

of long-term psychodynamic psychotherapy. Journal of the American

Medical Association, 301, 930.

Turner, E. H., Matthews, A. M., Linardatos, E., Tell, R. A., & Rosenthal,

R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence

on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358, 252–260.

Vocisano, C., Klein, D. N., Arnow, B., Rivera, C., Blalock, J. A., Rothbaum,

B., . . . Thase, M. E. (2004). Therapist variables that predict

change in psychotherapy with chronically depressed outpatients. Psychotherapy,

41, 255–265. doi:10.1037/0033-3204.41.3.255

Wampold, B. E., Minami, T., Baskin, T. W., & Callen Tierney, S. (2002).

A meta-(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus “other

therapies” for depression. Journal of Affective Disorders, 68, 159–165.

Westen, D. (1998). The scientific legacy of Sigmund Freud: Toward a

psychodynamically informed psychological science. Psychological

Bulletin, 124, 333–371. doi:10.1037/0033-2909.124.3.333

Westen, D., Gabbard, G., & Blagov, P. (2006). Back to the future:

Personality structure as a context for psychopathology. In R. F. Krueger

& J. L. Tackett (Eds.), Personality and psychopathology (pp. 335–384).

New York, NY: Guilford Press.

Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The

empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions,

findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological

Bulletin, 130, 631–663. doi:10.1037/0033-2909.130.4.631

Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2005). EBP  

EST: Reply to Crits-Christoph et al. (2005). and Weisz et al. (2005).

Psychological Bulletin, 131, 427–433. doi:10.1037/0033-2909.

131.3.427

Westen, D., & Shedler, J. (1999a). Revising and assessing Axis II, Part 1:

Developing a clinically and empirically valid assessment method.

American Journal of Psychiatry, 156, 258–272.

Westen, D., & Shedler, J. (1999b). Revising and assessing Axis II, Part 2:

Toward an empirically based and clinically useful classification of

personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 273–285.

Westen, D., & Shedler, J. (2007). Personality diagnosis with the Shedler–

Westen Assessment Procedure (SWAP): Integrating clinical and statistical

measurement and prediction. Journal of Abnormal Psychology,

116, 810–822. doi:10.1037/0021-843X.116.4.810

* Bu makale 19 Şubat 2026 tarihinde https://www.apa.org/pubs/journals/releases/amp-65-2-98.pdf adresinden indirilmiş ve Türkçe’ye çevrilmiştir.

 a